intake - online
Dit werkt nog niet! Kies voor PDF uitdraai     formulier(pdf)
Geachte PatiŽnt(e),

U heeft er voor gekozen om uw gegevens te versturen. Er wordt waarde gehecht aan hetgeen u invult en dit kan van invloed op uw behandeling in onze praktijk. Ondanks onze inzet kan er altijd iets zijn, dat naar uw mening vooraf vermeldt moet worden. Dit geeft ons een beeld van onze mogelijkheden. Dit formulier maakt deel uit van ons behandelbeleid. Wij stellen het op prijs, als u uw medewerking wilt verlenen.
Mocht u echter willen dat naar aanleiding van uw behandeling of dit intake formulier contact met u wordt opgenomen, dan kunt u dat hier onder aangeven.

Het is de bedoeling om uw antwoorden beperkt te houden en zo duidelijk mogelijk in te vullen .

intakeformulier

Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Emailadres:
Verzekering en verzek no:
Telefoonnummer: thuis / mobiel
 
<
Algemene gezondheidsvragen: Ja            Nee
Heeft u ooit een ernstige ziekte (kanker ?) of aandoening gehad ? ja        nee
Komen uw klachten voort uit een ongeluk / valpartij ? ja        nee
Bent u meer dan 5 kg in een maand afgevallen? ja        nee
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij een andere houding ? ja        nee
Heeft u 's nachts pijn ? ja        nee
Voelt u zich al langere tijd beroerd ? ja        nee
Heeft u al langere tijd last van koorts ? ja        nee
Heeft u last van benauwdheid, pijn in de borst linker arm bij inspanning ? ja        nee
Heeft u plas problemen ? ja        nee
Heeft u last met ontlasten ? ja        nee
Heeft u last van misselijkheid of braken ? ja        nee
Heeft u krachtsverlies in bijv. armen of benen ? ja        nee
Heeft u last van hoge bloeddruk ? ja        nee
Heeft u eventueel gynaecologische klachten ? ja        nee
 

Wat zijn uw klachten? Graag een korte beschrijving:

 

Hoelang bestaan uw klachten al ? (dagen/weken/maanden/sinds...)

 

Heeft u hierover eerder contact met uw arts/specialist ?

 

Gebruikt u medicijnen en zoja welke ?

 
Hoe bent u bij onze praktijk terechtgekomen?
Op advies van de huisarts
Op advies van de specialist
Op advies van de werkgever
Op advies van anderen
Eerder in behandeling geweest
Anders

U kunt dit formulier uitprinten en meenemen bij uw bezoek of/en doorsturen naar de praktijk. Neemt u dan een handdoek / badlaken en uw verzekeringspasje mee.
Zou u er bezwaar tegen hebben als bij de intake gebruik wordt gemaakt van een computer?
Ja
Nee